2022-09-28

Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden, dass ein Krankenhaus keine Vergütung für eine stationär durchgeführte Notfallbehandlung beanspruchen kann, wenn eine ambulante Behandlung ausgereicht hätte.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 Nr. 2 SGB V zur Versorgung zugelassenen Krankenhauses. In diesem behandelte sie eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (im Folgenden: KK) am 21.11.2014 stationär. Die Einweisung war durch die behandelnde onkologische Praxis zur Transfusion von dort nicht verfügbaren Thrombozytenkonzentraten erfolgt. Das Krankenhaus stellte der KK für den Behandlungsfall 936,87 Euro nach Maßgabe der DRG Q60C in Rechnung. Die KK beglich den Rechnungsbetrag und leitete eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ein. Aufgrund des Ergebnisses dieser Überprüfung verrechnete sie den gesamten Rechnungsbetrag nachfolgend mit einer anderen unstreitigen Forderung des Krankenhauses. Die auf Zahlung dieses Betrages gerichtete Klage des Krankenhauses hatte vor dem SG Erfolg. Auf die Berufung der KK hat das LSG das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die stationäre Behandlung der Versicherten sei medizinisch nicht erforderlich gewesen. Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Das BSG hat die Beschwerde als unzulässig verworfen. Wer sich, wie der Kläger, auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, müsse eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist. Den in der Beschwerdebegründung aufgeworfenen Fragen zur Übertragbarkeit der Rechtsprechung des BSG auf die vorliegende Fallgestaltung fehle es jedenfalls an ausreichenden Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit und Klärungsfähigkeit dieser Rechtsfrage. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG entstehe die Zahlungsverpflichtung der KK für eine stationäre Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i. S. von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist. Jede Aufnahme eines Versicherten muss nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sein, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richte sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so habe die KK die Kosten einer dennoch durchgeführten stationären Krankenhausbehandlung auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt, die gegenwärtig außerhalb des Krankenhauses nicht gewährleistet ist. Vom BSG entschieden sei ferner, dass § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V einen allgemeinen Rechtsgedanken für die Sicherstellung notwendiger ärztlicher Versorgung enthalte, wonach die Beschränkung auf zugelassene Leistungserbringer in Notfällen nicht eingreift. Denn die Versorgung der Versicherten solle im medizinischen Notfall zusätzlich auch durch nicht zugelassene, aber akut behandlungsbereite ärztliche Leistungserbringer abgesichert werden. Dies gelte nicht nur für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung, sondern auch für den stationären Versorgungsbereich. Wird ein Versicherter als stationärer Notfall in ein nicht zugelassenes Krankenhaus aufgenommen, so werde dieses für die Dauer der Notfallbehandlung in das öffentlichrechtliche Naturalleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen und erbringt seine Leistungen nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten. Erbringt das Krankenhaus eine ambulante Notfallbehandlung, könne es hierfür von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung eine Vergütung nach den Grundsätzen beanspruchen, die für an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer gelten. Das klagende Krankenhaus setze sich mit dieser Rechtsprechung des BSG nicht auseinander und lege nicht dar, inwiefern vor diesem Hintergrund die von ihm aufgeworfene Rechtsfrage noch klärungsbedürftig sein sollte. Dar-über hinaus sei eine Rechtsfrage nur dann klärungsfähig, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat. Dem werde das Beschwerdevorbringen nicht gerecht. Das klagende Krankenhaus habe nicht darlegt, dass nach den Feststellungen des LSG im Fall der Versicherten eine ambulante Behandlung tatsächlich nicht zur Verfügung stand. Es führte sogar selbst aus, dass nach der Entscheidung des LSG die Behandlung ambulant hätte erfolgen können (und müssen). Sofern es in der Beschwerdebegründung heißt, in dem Krankenhaus "wurden (und müssen auch nicht) keine Strukturen vorgehalten, die eine solche Behandlung außerhalb von stationären Strukturen verantwortbar möglich machen", stütze sich dieses Vorbringen nicht auf Feststellungen des LSG, und es begründe auch nicht nachvollziehbar, warum die Transfusion im Krankenhaus der Klägerin nicht ambulant hätte durchgeführt werden können.

Quelle: BSG, Beschl. v. 28.09.2022, B 1 KR 30/22 B